Формуляр за бременни жени

GESTANTES

Para ser una gestante deberás tener entre 21 a 40 años (dependiendo de tu estado de salud y condiciones físicas), no haber tenido complicaciones en embarazos o partos anteriores, tener períodos regulares, no tener antecedentes de cualquier enfermedad de transmisión genética o sexual, no tener antecedentes de alguna condición médica grave o en curso, nunca haber tenido resultados positivos para las pruebas de SIDA o VIH, y tener un medio de transporte confiable.

No son admitidas en el programa, aquellas mujeres que hayan consumido drogas, sean fumadoras o abusen de bebidas alcoholicas.
Debes tener un peso proporcional a tu altura y un índice de masa corporal dentro de los estándares saludables.
El compromiso de ingresar en nuestro programa de gestantes incluye la obligación de asistir a las citas para chequeos físicos y tratamiento psicológico durante y después del embarazo.
Tu información personal está protegida, es estrictamente confidencial y hemos adoptado las medidas de seguridad de acuerdo con la normativa internacional. Por favor, introduce tus datos a continuación:

Cuentanos sobre tí:
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¿Tiene seguro de salud?:		*
Nombre de la Compañía Aseguradora:
¿Alguna vez ha sido una madre sustituta?:	Si No	*
¿Como nos conoció?:		*
Comentarios/Preguntas:
Años de educación::		*
Mi estado de salud es:		*
Grupo Sanguineo::		*
Número de hijos:		*
Donaría a:	Cualquier tipo. Unicamente parejas heterosexuales. Familias homosexuales. Individuales.	*
Dispuesta a viajar:	Sí No Depende	*
Pasaporte en vigor::	Sí No	*
Color de Pelo::	Morena.- Black hair Marrón.- Brown hair Rubia.- Blond hair Albina.-Auburn hair Castaño.- Chestnut hair Pelirroja.-Red hair Otro	*
Razón por la que quiero ser Gestante::		*
Color de ojos::	Ambar.- Amber Azules.- Blue Marrones.- Brown Grises.- Gray Verde.- Green Avellana.- Hazel Rojo y violeta.- Red and violet	*
¿Cuál es su estado de ciudadanía EE.UU.?:	Ciudadano U.S. Green Card Visa Ninguna de las anteriores
En caso de Visa, ¿cual es su fecha de expiración?:
¿Procesa alguna religión?, En caso afirmativo indique cual:
¿Cual es su ocupación?:
Es miembro del ejercicio de US:	Si No
Indique el nombre de su pareja o esposo:
¿Cual es la ocupación de su pareja?:
¿Su pareja es miembro del ejercicio de US?:	Si No
¿Su pareja tiene seguro médico?. Indique cual:
¿Tiene pensado cambiar de seguro médico en el próximo año?:	Si No
¿Ha sido usted arrestado/a alguna vez?:	Si No
¿Ha sido su pareja arrestado/a alguna vez?:	Si No
En que casos interrumpiria el embarazo:
En caso de riesgo para su salud:	Si No
Si el feto tiene síndrome de Down y los futuros padres optaron por interrumpir el embarazo:	Si No
Si tiene cualquier problema cromosómico y los futuros padres optaron por interrumpir el embarazo:	Si No
Would you be willing to reduce to do reduction if requested by the Parents or doctor?:	Si No
¿Alguna vez a dado positivo por VIH?:	Si No
¿Ha fumado alguna vez estando embarazada?:	Si No
¿Bebe alcohol en exceso o consume droga de cualquier tipo?:	Si No
¿Ha sido usted o alun familiar suyo condenado por un delito grave?:	Si No
¿Hay algún miembro de su familia registro como delincuente sexual?:	Si No
Si ha tenido cesaras indique cuantas:
Si ha tenido abortos involuntarios indique cuantos:
¿Algún miembro de su hogar ha diagnosticado alguna vez con cualquier problema mental?. De detalles:
¿Ha sido usted diagnosticado alguna vez con cualquier problema mental? De detalles:
¿Ha tomado antidepresivos, antipsicóticos o contra la ansiedad en los últimos seis meses?:	Si No
¿Ha tomado antidepresivos, antipsicóticos o medicamentos contra la ansiedad durante el embarazo?:	Si No
¿Ha sido alguna vez hospitalizada en un psiquiatrico?:	Si No
¿Es usted financialmente estable?:	Si No
¿Recibe asistencia financiera gubernamental?:	Si No
¿Ha tenido la varicela?:	Si No
¿Ha recibido anteriormente la vacuna contra la varicela?:	Si No
¿Ha sido vacunada contra el sarampión, las paperas y la rubéola (MMR)?:	Si No
¿Ha sido inmunizada contra la Hepatitis B?:	Si No
En caso negativo, ¿está dispuesto a vacunarse antes de convertirse en gestante?:	Si No
¿Ha experimentado algún tipo de complicación durante cualquiera de sus embarazos? De detalles:
¿Alguna vez ha tenido un embarazo ectópico o heterotópico?:	Si No
Did you have the fallopian tube removed?:	Si No
¿Esta tomando algún metodo anticonceptivo? De detalles:
Si usted está usando el DIU, estaría dispuesto a que se lo retiren antes del examen médico?:	Si No
Do you have any reproductive condition with which you have been diagnosed. List:
Indique cualquier ETS que se le haya diagnosticado alguna vez:
Indique cualquier ETS que se le haya diagnosticado a su pareja alguna vez::
Foto Principal:
Carta a los futuros padres:
*Acepto condiciones generales:		*
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* Al marcar la casilla "Estoy de acuerdo" en este formulario certifico que la información en esta solicitud es correcta y puede estar sujeta a verificación y garantizo que toda la información que he proporcionado en esta solicitud a Genessics y sus representantes es verdadera y correcta. Entiendo que esta información será usada para evaluarme como sustituta potencial (psicológica, criminal, y el examen médico).